Catatan: Isian yang bertanda * (bintang) wajib diisi

DATA PRIBADI
Nama Lengkap* :
Tempat, tanggal lahir* :
Ex: Subang, 13-01- 2002
Alamat* :
Kota/Kabupaten :    Kota/Kabupaten
Provinsi* :    Provinsi
HP (WhatsApp)*:
Email:
Agama:
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Warga Negara :
Biaya Kuliah :

DATA ORANG TUA/WALI
Nama Ayah* :
Pekerjaan Ayah :
Nama Ibu Kandung* :
Pekerjaan Ibu :
Alamat Orang Tua/Wali :
HP Orang Tua:

RIWAYAT PENDIDIKAN SEBELUMNYA
Nama Sekolah / PT* :
Alamat Sekolah / PT:
Tahun Lulus :
Jurusan :

DATA PERUSAHAAN TEMPAT BEKERJA *Diisi Jika Sudah Bekerja
Nama Perusahaan:
Alamat Perusahaan:

PROGRAM STUDI YANG DIPILIH
Program Studi:
Kelas Regulas:

PENDAFTARAN DAN LAMPIRAN PERSYARATAN
Jalur Pendaftaran:
DPK:
Ukuran Jaket Almamater:
NIK Kartu Keluarga:
PENGATURAN USER *No.pendaftaran dan password mohon dicatat,digunakan ketika sign in
No. Pendaftaran:
Password :